проведено оцінку стану готовності, експлуатації і використання сховища (протирадіаційного укриття) № __________________, розташованого за адресою: ________________________________ _____________________________________________________________________________________ державної, комунальної, приватної форми власності, (непотрібне закреслити)
що належить __________________________________________________________________________ (найменування власника:
_____________________________________________________________________________________ для захисних споруд приватної форми власності - суб'єкта господарювання,
_____________________________________________________________________________________ комунальної - органу місцевого самоврядування,
_____________________________________________________________________________________ державної - центрального органу виконавчої влади, місцевої державної адміністрації,
_____________________________________________________________________________________ державного підприємства, установи, організації, до сфери управління яких належить балансоутримувач захисної споруди)
балансоутримувач захисної споруди ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, установи, організації)
За результатами проведеної оцінки встановлено:
1. Загальна характеристика захисної споруди ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (клас сховища, група протирадіаційного укриття)
місткістю на ______________ осіб, загальною площею ___________ кв. м ______________________ _____________________________________________________________________________________ (окремо розташована, вбудована в будівлю (кількість поверхів), у гірничих виробках)
2. Загальний стан захисної споруди:
технічний ____________________________________________________________________________ (справний, працездатний, обмежено працездатний, аварійний, технічний стан не визначався)
санітарний ___________________________________________________________________________ (задовільний, незадовільний)
загальний стан приміщень ______________________________________________________________ (чисті або захаращені, сухі або сирі, з ознаками підтоплення (затоплення))
використовується (не використовується) для господарських, культурних та побутових потреб як _____________________________________________________________________________________
3. Стан входів і аварійних виходів ________________________________________________________ (кількість, біля входів встановлено таблички, входи не захаращено,
_____________________________________________________________________________________ захищено від атмосферних опадів павільйонами або навісами, наявні 2 комплекти ключів, що зберігаються у визначених місцях,
_____________________________________________________________________________________ обладнано засобами для доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення)
4. Стан повітрозабірних оголовків, металевих віконниць, вихлопних каналів** _____________________________________________________________________________________ (цілі, справні, обслуговуються)
5. Стан обвалування окремо розташованого сховища** ______________________________________ _____________________________________________________________________________________ (товщина підсипки відповідає (не відповідає) проекту)
6. Стан захисно-герметичних (герметичних) воріт, дверей, ставень, механізмів задраювання** _____________________________________________________________________________________ (наявність, кількість, марка або шифр, зачинено або відчинено, зачиняються (відчиняються) легко,
_____________________________________________________________________________________ гума повністю прилягає (не прилягає) до коробки, ціла та еластична або пошкоджена, має тріщини, зафарбована, втратила еластичність,
_____________________________________________________________________________________ наявність підставок для розвантаження, захисних екранів, написів "відчинено-зачинено" на штурвалах та ручках, _____________________________________________________________________________________ порядкових номерів та маркування на дверях та ставнях)
7. Стан противибухових пристроїв** _____________________________________________________ (наявність, тип (УЗС, МЗС, інший - який саме), кількість,
_____________________________________________________________________________________ пофарбовано, встановлено правильно, не пошкоджено, без ознак корозії, зачиняються легко)
8. Стан систем вентиляції, зокрема:
повітропроводи _______________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, цілісність, комплектність, чистота,
_____________________________________________________________________________________ не пошкоджено корозією, пофарбовано правильно (білого кольору - чистої вентиляції, жовтого - фільтровентиляції **,
_____________________________________________________________________________________ червоного - систем регенерації повітря**), герметичність**, наявність запірної арматури (засувів, шиберів), покажчиків руху повітря)
вентилятори витяжної, припливної систем вентиляції _______________________________________ (передбачено / не передбачено проектом,
_____________________________________________________________________________________ наявність, тип, кількість, встановлено правильно, у комплекті, знаходяться у справному (робочому) стані,
_____________________________________________________________________________________ обслуговуються своєчасно, відбалансовано, лопаті не мають пошкоджень, електродвигуни справні, наявність масла у редукторі, не мають втрат повітря на з'єднаннях)
електроручні вентилятори ______________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, тип, кількість, наявність зворотного клапана,
_____________________________________________________________________________________ встановлено правильно, у комплекті, знаходяться у справному (робочому) стані, обслуговуються своєчасно,
_____________________________________________________________________________________ відбалансовано, лопаті не мають пошкоджень, електродвигуни справні, наявність масла у редукторі, не мають втрат повітря на з'єднаннях)
протипилові фільтри (ФЯР)** ___________________________________________________________ (не мають ознак корозії, чисті, проварені в індустріальному маслі,
_____________________________________________________________________________________ герметичні по контуру, не знімаються - приварені, знаходяться у ванні з мастилом)
фільтри-поглиначі (ФП)** ______________________________________________________________ (наявність, марка, рік випуску, останній термін перевірки придатності, цілісність,
_____________________________________________________________________________________ змонтовано правильно, не мають пошкоджень та ознак корозії, не вологі, відслужили встановлений термін тощо)
герметичні клапани (ГК)** _____________________________________________________________ (наявність, кількість, справність, зачиняються легко, прилягають щільно,
_____________________________________________________________________________________ пронумеровано згідно з експлуатаційною схемою, промарковано, закрито, опломбовано)
клапани надмірного тиску (КНТ)**_______________________________________________________ (наявність, кількість, справність, пронумеровано
_____________________________________________________________________________________ згідно з експлуатаційною схемою, промарковано, обслуговуються своєчасно, відрегульовано під надмірний тиск)
прилад для виміру підпору повітря** _____________________________________________________ (наявність, стан (працює / не працює))
Система регенерації повітря** ___________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, у комплекті)
фільтри (ФГ-70)** _____________________________________________________________________ (наявність, марка, рік випуску, останній термін перевірки придатності, цілісність, змонтовано правильно,
_____________________________________________________________________________________ не мають пошкоджень та ознак корозії, не вологі, встановлений термін придатності закінчився тощо)
_____________________________________________________________________________________ регенеративні патрони (РП-100)** _______________________________________________________ (наявність, марка, рік випуску, останній термін перевірки придатності, цілісність, змонтовано
_____________________________________________________________________________________ правильно, не мають пошкоджень та ознак корозії, не вологі, встановлений термін придатності закінчився тощо)
9. Стан системи водопостачання _________________________________________________________ (централізоване водопостачання або інше джерело)
запірна арматура ______________________________________________________________________ (наявність пристрою на вводі всередині захисної споруди, справність, легкість її відкриття та закриття,
_____________________________________________________________________________________ нумерація засувок вентилів згідно з експлуатаційною схемою, терміни обслуговування)
наявність покажчиків руху води _________________________________________________________ (є, немає)
безнапірні та напірні баки для питної води ________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, герметичність,
_____________________________________________________________________________________ чистота баків, забезпечення протоку води, наявність водомірних покажчиків, технологічних люків, повітряних кранів,
_____________________________________________________________________________________ кранів видачі води, справність тепло-, пароізоляції)
останні лабораторні дослідження якості питної води у баках _____________________________________________________________________________________ (дата, результати)
водопровідні труби ____________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, справність, без ознак корозії,
_____________________________________________________________________________________ пофарбовано правильно (зелений колір) або неправильно, не пофарбовано)
інші ємності для питної води (для ПРУ без систем водопостачання) ___________________________ _____________________________________________________________________________________ (наявність, тип, кількість, загальний об'єм)
10. Стан каналізаційної системи _________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом)
санвузли _____________________________________________________________________________ (наявність, кількість, стан санітарних приладів (душових, кранів, унітазів, умивальників),
_____________________________________________________________________________________ стан приміщень, використовуються / не використовуються, приміщення закрито, опечатано)
труби каналізації ______________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, справні, без ознак корозії,
_____________________________________________________________________________________ пофарбовано правильно (чорний колір) або неправильно, не пофарбовано)
резервуари для збирання фекальних вод __________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, кількість,
_____________________________________________________________________________________ герметичність резервуарів, можливість очистки, аварійні резервуари зачинено, не зачинено,
_____________________________________________________________________________________ опечатано / не опечатано, терміни останнього технічного обслуговування)
насоси відкачування: ___________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, кількість, стан (робочий, неробочий),
_____________________________________________________________________________________ терміни останнього технічного обслуговування)
запірна арматура ______________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, справність та легкість закриття та відкриття вентилів
_____________________________________________________________________________________ і засувів всередині захисної споруди, відповідність нумерації засувів експлуатаційній схемі, останній термін обслуговування)
вигрібні ями, пудр-клозети, виносні баки (ємності для нечистот) (для неканалізованих захисних споруд) ___________________________________________________ (наявність, тип, кількість, загальний об'єм,
_____________________________________________________________________________________ можливість очищення, справність, місце встановлення)
11. Справність системи опалення _________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом)
запірна арматура ______________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, справність та легкість закриття і відкриття вентилів
_____________________________________________________________________________________ та засувів всередині захисної споруди, відповідність нумерації засувів експлуатаційній схемі,
_____________________________________________________________________________________ наявність покажчиків руху теплоносіїв, останній термін обслуговування)
трубопроводи _________________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, справні, без ознак корозії,
_____________________________________________________________________________________ пофарбовано правильно (коричневий колір) або неправильно, не пофарбовано)
12. Справність систем електропостачання та електроосвітлення _______________________________ _____________________________________________________________________________________ (наявність, укомплектованість та справність електрообладнання: щитів управління, вимикачів, розеток, світильників,
_____________________________________________________________________________________ пускової апаратури, пакетних вимикачів, інших електричних приладів, передбачених проектом; справність електричних
_____________________________________________________________________________________ кабелів та проводів, наявність експлуатаційних схем, нумерації і написів на електричних приладах, колір труб
_____________________________________________________________________________________ електропроводки (чорний), наявність люмінесцентних ламп, терміни останнього обслуговування електричних мереж та електричного обладнання, перевірки опору електроізоляції)
13. Справність систем зв'язку та оповіщення _______________________________________________ (наявність гучномовців, радіоточки,
_____________________________________________________________________________________ стаціонарної телефонної мережі, стаціонарних телефонних апаратів, наявність схем оповіщення)
14. Стан заземлення електрообладнання ___________________________________________________ (наявність, стан придатності)
_____________________________________________________________________________________ 15. Стан гідроізоляції __________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом)
за зовнішніми ознаками ________________________________________________________________ (гідроізоляцію не порушено / є ознаки порушення гідроізоляції: захисна споруда
_____________________________________________________________________________________ затоплена або підтоплена ґрунтовими, поверхневими, стічними, технологічними водами, наявність висновків проектної
_____________________________________________________________________________________ організації про причини підтоплення (затоплення) та стан гідроізоляції)
16. Протипожежний стан:
автоматичні системи пожежогасіння та сигналізації _________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (передбачено / не передбачено проектом, наявність, справність)
укомплектованість пожежних кранів _____________________________________________________ труби систем пожежогасіння ____________________________________________________________ (пофарбовано правильно (червоний колір) або неправильно, не пофарбовано)
укомплектованість первинними засобами пожежогасіння ____________________________________ (споруду укомплектовано
_____________________________________________________________________________________ згідно з нормами, не укомплектовано, засобів пожежогасіння немає)
наявність схеми евакуації _______________________________________________________________ (розроблено, не розроблено, розроблено неправильно, знаходиться на видному місці, немає)
17. Температурно-вологісний режим і параметри повітряного середовища приміщень захисної споруди:
температура, відносна вологість у приміщенні _____________________________________________ забезпеченість вимірювальними приладами та їх стан _______________________________________ (термометра, гігрометра (психрометра),
_____________________________________________________________________________________ приборів виявлення відсоткового вмісту вуглекислого газу у повітрі, їх тип (газоаналізатори ГМУ-2, РАС II, РАС III, інші - які саме)**,
_____________________________________________________________________________________ приладів виявлення радіоактивного забруднення - дозиметрів, дозиметрів-радіометрів (якого типу); індивідуальних дозиметрів)
18. Наявність робочого інструмента формування з обслуговування захисної споруди _____________________________________________________________________________________ (% від нормативу)
19. Наявність документації захисної споруди (наявна, немає):
паспорт захисної споруди _______________________________________________________________ опис обладнання та майна ______________________________________________________________ схеми зовнішніх і внутрішніх інженерних мереж із зазначенням пристроїв для відключення _____________________________________________________________________________________ журнал перевірки стану захисної споруди _________________________________________________ план захисної споруди із зазначенням пристроїв для сидіння і лежання та шляхів евакуації _____________________________________________________________________________________ план приведення захисної споруди у готовність ____________________________________________ вимоги з експлуатації фільтровентиляційного** та іншого інженерного обладнання _____________________________________________________________________________________ правила користування вимірювальними приладами _________________________________________ журнал експлуатації фільтровентиляційного обладнання** ___________________________________ журнал результатів оглядів та контрольних перевірок фільтрів-поглиначів, фільтрів гопколітових, приладів регенерації та підпору повітря** _________________________________________________ формуляр фільтровентиляційних агрегатів** _______________________________________________ порядок провітрювання захисної споруди _________________________________________________ інструкція з протипожежної безпеки ______________________________________________________ щорічний акт огляду ємностей для питної води з результатами лабораторних досліджень _____________________________________________________________________________________ експлуатаційні схеми систем життєзабезпечення із зазначенням пристроїв для відключення: вентиляції (повітропостачання) __________________________________________________________ каналізації ____________________________________________________________________________ водопостачання _______________________________________________________________________ електропостачання _____________________________________________________________________ опалення (теплопостачання) _____________________________________________________________ схема оповіщення та інформування зі списками необхідних телефонів _________________________ журнал перевірки стану готовності захисної споруди ________________________________________ інструкція з використання засобів індивідуального захисту __________________________________ порядок перевірки сховища на герметичність** ____________________________________________ довідка про перевірку сховища на герметичність** _________________________________________ правила поведінки у захисній споруді _____________________________________________________ список особового складу формування з обслуговування споруди ______________________________ функціональні обов'язки особового складу формування з обслуговування захисної споруди _____________________________________________________________________________________ порядок дій особового складу формування з обслуговування захисної споруди під час приведення захисної споруди у готовність та використання захисної споруди за призначенням ______________________________________________________________________________________
20. Проведення навчання та рівень знань і навичок формування з обслуговування захисної споруди _____________________________________________________________________________________
21. Наявність документів, що підтверджують проведення щорічних оглядів захисної споруди _____________________________________________________________________________________
22. Результати перевірки експлуатації захисної споруди в режимі сховища протягом 6 годин з перевіркою роботи у режимах чистої вентиляції та фільтровентиляції** ________________________ (проводилася (не проводилася), дата проведення)
23. Стан дизельної електростанції (ДЕС)**:
приміщення ДЕС ______________________________________________________________________ (чисте або захаращене, сухе або сире, з ознаками підтоплення (затоплення))
захисні двері (ворота), ставні, механізми задраювання _______________________________________ (наявність, кількість, марка або шифр,
_____________________________________________________________________________________ зачинено або відчинено, зачиняються (відчиняються) легко, гума повністю прилягає (не прилягає) до коробки,
_____________________________________________________________________________________ гума ціла та еластична або пошкоджена, має тріщини, зафарбована, втратила еластичність, наявність
_____________________________________________________________________________________ написів "відкрито-закрито" на штурвалах та ручках, порядкових номерів та маркування на дверях та ставнях)
оголовки повітрозабірних та вихлопних каналів ДЕС ________________________________________ (цілі, справні, обслуговуються)
_____________________________________________________________________________________ стан противибухових пристроїв _________________________________________________________ (наявність, тип (УЗС, МЗС, інший - який саме), кількість,
_____________________________________________________________________________________ пофарбовано, встановлено правильно, не пошкоджено, без ознак корозії, зачиняються легко)
протипиловий фільтр (ФЯР)** ___________________________________________________________ (не має ознак корозії, чистий, проварений в індустріальному маслі,
_____________________________________________________________________________________ герметичний по контуру, не знімається - приварений, знаходиться у ванні з мастилом)
герметичні клапани (ГК) ________________________________________________________________ (наявність, кількість, справність, зачиняються легко, прилягають щільно,
_____________________________________________________________________________________ пронумеровано згідно з експлуатаційною схемою, промарковано, закрито, опломбовано)
клапани надмірного тиску (КНТ) _________________________________________________________ (наявність, кількість, справність, пронумеровано згідно з експлуатаційною схемою,
_____________________________________________________________________________________ промарковано, обслуговуються своєчасно, відрегульовано під надмірний тиск)
наявність теплоізоляції на вихлопній трубі і компенсатора на ній _____________________________ наявність піддонів під витратними паливними баками _______________________________________ стан маслопроводів ____________________________________________________________________ (пофарбовано правильно (коричневий колір) або неправильно, не пофарбовано)
протипожежний стан приміщень ДЕС ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (наявність системи автоматичного пожежогасіння, первинних засобів пожежогасіння)
наявність аварійних світильників у приміщенні ДЕС ________________________________________ наявність і справність електрифікованого покажчика "Вхід", світильників у входах, розеток для переносних ламп ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ наявність документації ДЕС: формуляр ДЕС ________________________________________________________________________ схема електрообладнання і автоматики в приміщенні ДЕС ___________________________________ інструкція щодо заходів безпеки під час експлуатації ДЕС ____________________________________ інструкція з обслуговування ДЕС ________________________________________________________ журнал обліку роботи ДЕС ______________________________________________________________ інструкція з протипожежної безпеки ДЕС _________________________________________________ інструкція з експлуатації дизельного електроагрегату _______________________________________ технологічна картка консервації та розконсервації ДЕС _____________________________________ інформація щодо працездатності ДЕС: ____________________________________________________ ДЕС розконсервовано ___________________________ ДЕС законсервовано ____________________ (дата) (дата)
перевірка працездатності ДЕС ___________________________________________________________ (проводилася (не проводилася), дата проведення, з роботою під навантаженням упродовж певного часу (у годинах))
справність акумуляторних батарей (АКБ), пускових балонів із стисненим повітрям _____________________________________________________________________________________ (наявність, стан зарядки, строки заміни АКБ, нормативний тиск у балонах)
24. Висновок про можливість приведення захисної споруди у готовність до використання за призначенням упродовж 12 годин (згідно з планом) _____________________________________________________________________________________
ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК ПРО СТАН ГОТОВНОСТІ ЗАХИСНОЇ СПОРУДИ
Станом на ___________________ сховище (протирадіаційне укриття) № _______________________ (дата) (непотрібне закреслити) оцінюється як ___________________________________________ до використання за призначенням (готове, обмежено готове, не готове)
СПЕЦІАЛЬНИЙ ВИСНОВОК***
______________________________________________________________________________________ (захисна споруда підлягає капітальному ремонту, реконструкції, реставрації,
_____________________________________________________________________________________ доцільно визначити нового балансоутримувача захисної споруди, можливе використання у режимі ПРУ**,
_____________________________________________________________________________________ розглянути можливість її виключення за погодженням з ДСНС з фонду захисних споруд тощо)
РЕКОМЕНДАЦІЇ
Щодо приведення захисної споруди у готовність до використання за призначенням _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (перелік заходів, необхідних для приведення захисної споруди у готовність)
ПРОПОЗИЦІЇ
Щодо подальшого використання захисної споруди*** ______________________________________ _____________________________________________________________________________________ (визначення нового балансоутримувача, організація передання до комунальної або державної власності,
_____________________________________________________________________________________ обстеження технічного стану захисної споруди, проведення капітального ремонту, реконструкції,
_____________________________________________________________________________________ реставрації захисної споруди,використання у режимі ПРУ**, підготовка відповідних пропозицій та документів)
Відповідно до вимог законодавства інформацію щодо організації виконання рекомендацій комісії у термін до ____________ слід подати до* (число, місяць, рік)
_____________________________________________________________________________________ (найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, місцевої державної адміністрації,
_____________________________________________________________________________________ органу місцевого самоврядування, органу або підрозділу ДСНС)
з поданням ___________________________________________________________________________ (перелік необхідних документів)
Підписи осіб, які склали цей акт:
З актом ознайомлений*
Керівник балансоутримувача захисної споруди цивільного захисту (уповноважена ним особа) ___ ____________ 20__ року
____________ * Заповнюється у разі складання акта під час здійснення щодо балансоутримувача державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності, а також підготовки пропозицій щодо подальшого використання захисної споруди.
** Тільки для сховищ.
*** Складається під час підготовки пропозицій щодо подальшого використання захисної споруди.
|